Segue abaixo um modelo de nosso formulário. Se desejar preencher, basta copiar o mesmo para o WORD e nos retornar preenchido via E-mail ou vir até nosso consultório e entregá-la pessoalmente, será um grande prazer.
Veja os dados em Contato.
DADOS PESSOAIS
NOME
TELEFONE DE CASA
TELEFONE DO TRABALHO
TELEFONE CELULAR
ENDEREÇO
RG
CPF
DATA DE NASCIMENTO
SEXO
[ ] MASCULINO
[ ] FEMININO
COR
[ ] BRANCA
[ ] ORIENTAL
[ ] NEGRO
[ ] MULATO
[ ] AMARELA
TIPO DE UNIÃO CONJUGAL
[ ] SOLTEIRA
[ ] CASADA
[ ] SEPARADA
[ ] VIÚVA
[ ] VIVEM JUNTOS
ANTECEDENTES
QUANDO OCORREU AUMENTO DE PESO?
[ ] INFÂNCIA
[ ] ADOLESCÊNCIA
[ ] APÓS INÍCIO DA MESTRUAÇÃO
[ ] JÁ ADULTA
[ ] APÓS O CASAMENTO
[ ] APÓS A GRAVIDEZ
DOENÇAS NA FAMÍLIA
PARENTES PRÓXIMOS POSSUEM
[ ] DIABETES
[ ] CÂNCER
[ ] COLESTEROL ALTO
[ ] TUBERCULOSE, MORANDO COM VOCÊ
[ ] DISTÚRBIO PSIQUIÁTRICO
[ ] DOEÇAS DA TIREÓIDE
NA SUA FAMÍLIA TEM EXCESSO DE PESO
[ ] NINGUÉM
[ ] PAI
[ ] MÃE
[ ] IRMÃOS
[ ] AVÓS
[ ] TIOS
SINTOMAS
VOCÊ TEM UM OU MAIS DESTES SINTOMAS
[ ] TOSSE VÁRIAS VEZES AO DIA
[ ] DOR EM APERTO NO PEITO
[ ] DIARRÉIA FREQUENTE
[ ] DOR NA BARRIGA
[ ] INTESTINO PRESO
[ ] DORES DE CABEÇA FREQUENTE
[ ] DORMÊNCIA EM ALGUMA PARTE DO CORPO
[ ] TEM MUITA SEDE
[ ] URINA MUITAS VEZES AO DIA
[ ] ESCARRA SANGUE FREQUENTEMENTE
[ ] FALTA DE AR COM PEQUENAS TAREFAS
[ ] SANGUE NAS FEZES OU FEZES PRETAS
[ ] CORAÇÃO DISPARA SEM TER FEITO NADA
[ ] DOR AO URINAR
[ ] URINA POUCO
[ ] DOR NAS PERNAS OU PÉS
[ ] DOR EM ARTICULAÇÕES
SAÚDE EMOCIONAL
[ ] SOU FELIZ A MAIOR PARTE DO TEMPO
[ ] PREFIRO FICAR EM CASA MUITO TEMPO
[ ] ACHO MARAVILHOSO ESTAR VIVO
[ ] ACHO MINHA SITUAÇÃO SEM SENTIDO
[ ] SINTO-ME CHEIO DE ENERGIA
[ ] SOU NERVOSA
[ ] SOU ANSIOSA
[ ] TENHO INSÔNIA
[ ] ESTOU DEPRIMIDA
[ ] MINHA RELAÇÃO AMOROSA ESTÁ RUIM
[ ] NÃO ME SINTO BONITA
DOENÇAS DOS PAIS OU IRMÃOS
[ ] APÓS MENOPAUSA
[ ] APÓS PARAR DE FUMAR
[ ] USO DE MEDICAMENTOS
[ ] APÓS CIRURGIA
JÁ FEZ TRATAMENTO PARA EMAGRECER?
[ ] NUNCA
[ ] ATÉ 2 VEZES
[ ] MUITAS VEZES
[ ] ÚLTIMA VEM EM:_____________________
FAMÍLIA TEM EXCESSO DE PESSO?
[ ] NINGUÉM
[ ] PAI OU MÃE
[ ] IRMÃOS
[ ] AVÓS
[ ] TIOS
HÁBITO ALIMENTARES
[ ] CARNE VERMELHA DIARIAMENTE
[ ] MUITO DOCE OU AÇUCAR
[ ] MUITO CHOCOLATE
[ ] MUITA MASSA (PÃO, PIZZA, TORTA)
[ ] POUCA VERDURA, LEGUMES
[ ] GOSTA DE ALIMENTO BEM SALGADO
[ ] MUITA FOME/VONTADE DE COMER
[ ] BELISCA MUITO
[ ] TOMA REFRIGERANTE
[ ] ACORDA A NOITE PARA COMER
[ ] MUITAS FRUTAS OU SUCO
[ ]
QUANTIDADE DE GORDURA ANIMAL
[ ] NÃO COMO
[ ] POUCO
[ ] REGULARMENTE
[ ] COM FREQUÊNCIA
TABAGISMO
[ ] NÃO FUMA
[ ] EX-FUMANTE
[ ] FUMA ATÉ 10 CIGARROS/DIA
[ ] FUMA DE 11 A 20 CIGARROS/DIA
[ ] FUMA MAIS DE 20 CIGARROS/DIA
BEBIDA ALCÓOLICA
[ ] BEBE SOCIALMENTE
[ ] BEBE MAIS DO QUE GOSTARIA
[ ] SENTE QUE A BEBIDA ATRAPALHA
[ ] SENTE-SE CULPADO PELA BEBIDA
[ ] FUMA MAIS BEBE PELA MANHÃ
ATIVIDADES FÍSICAS
[ ] NÃO FAÇO EXERCÍCIOS FÍSICOS
[ ] ALGUM DELES TEVE PROBLEMAS COMO
[ ] ENFARTE
[ ] PRESSÃO ALTA
[ ] COLESTEROL ALTO
[ ] DERRAME
[ ] DISTÚRBIO PSIQUIÁTRICO
[ ] DOEÇAS DA TIREÓIDE
DOENÇAS QUE VOCÊ TEM OU TEVE
[ ] ANEMIA
[ ] ARTROSE, BURSITE OU REUMATISMO
[ ] ASMA OU BRONQUITE
[ ] CÂNCER (DE QUALQUER TIPO)
[ ] DOÊNÇA VENÉRIA A MENOS DE 5 ANOS
[ ] ENXAQUECA
[ ] DOENÇAS DO CORAÇÃO
[ ] EPILEPSIA
[ ] GLAUCOMA- PRESSÃO AUMENTADA NO OLHO
[ ] CATARATA (NO OLHO)
[ ] GOTA OU ÁCIDO ÚRICO AUMENTADO
[ ] HANSENÍASE (LEPRA)
[ ] HEMORRAGIAS
[ ] PRESSÃO ALTA (MESMO CONTROLADA)
[ ] INFECÇÃO URINÁRIA OU CÁLCULO RENAL
[ ] LUPUS (DOENÇA IMUNOLÓGICA)
[ ] OSTEOPOROSE (FRAQUESA NOS OSSOS)
[ ] PSICOPATIA (DOENÇA MENTAL GRAVE)
[ ] DOENÇA DA TIREÓIDE
[ ] ÚLCERA OU GASTRITE
[ ] VARIZES NAS PERNAS
[ ] DIABETES
[ ] AIDS (SORO POSITIVO)
[ ] RINITE ALÉRGICA
[ ] SINUSITE
[ ] DOENÇA DE CHAGAS
[ ] HEMORRÓIDA
[ ] LABIRINTITE
OUTRAS DOENÇAS: DESCREVA ABAIXO
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ASSINALE
[ ] APROVO MEDICAMENTOS PARA EMAGRECER
[ ] DESAPROVO MEDICAMENTOS DE EMAGRECER
JÁ FICOU INTERNADA, MOTIVO, TEMPO
[ ] DE 1 A 3 VEZES NA SEMANA
[ ] DE 3 A 5 VEZES NA SEMANA
[ ] MAIS DE 5 VEZES NA SEMANA
OUTROS HÁBITOS
[ ] USA DROGAS (MACONHA, COCAÍNA...)
[ ] TOMA SOL SEM FILTRO SOLAR
[ ] USA INIBIDORES DE APETITE SEMPRE
SINAIS
VOCÊ TEM UM OU MAIS DESTES SINAIS
[ ] POSSUI ALGUMA TUMORAÇÃO NO CORPO
[ ] VERRUGAS, MANCHAS, PINTAS SANGRANDO
[ ] URINA COM ALTERAÇÃO DE COR
[ ] PERDA DE PESO BRUSCA E REPENTINA
[ ] TEM ENGORDADO MUITO
[ ] ALGUMA PARTE DO CORPO INCHADA
[ ] FERIDA NA BOCA QUE NÃO CICATRIZA
[ ] AO SE CORTAR SANGRA MUITO
[ ] FERIDA NO CORPO QUE NÃO CICATRIZA
[ ] COME MUITO E DEPOIS PROVOCA VÔMITO
PELE
VOCÊ TEM UM OU MAIS DESTES SINAIS
[ ] MUITA CELULITE
[ ] MUITA FLACIDEZ
[ ] MUITAS ESTRIAS
[ ] MUITA GORDURA LOCALIZADA
[ ] MUITOS VINCOS OU RUGAS
[ ] PELE MANCHADA
[ ] DEPRESSÕES PROFUNDAS NO ROSTO
[ ] DEPRESSÕES PROFUNDAS NO PESCOÇO
[ ] DEPRESSÕES PROFUNDAS NO COLO
[ ] PELOS INDESEJÁVEIS
[ ] PELE MUITO SECA E QUEBRADIÇA
TOMA ALGUMA MEDICAÇÃO? QUAL?
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TEM ALERGIA A MEDICAMENTOS? QUAIS?
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VOCÊ TEM CONVÊNIO OU PLANO MÉDICO?
[ ] SIM
[ ] NÃO
DECLARAÇÃO
DATA: / /
ASSINATURA DO PACIENTE
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ESTE FORMULÁRIO NÃO TEM A PRETENSÃO DE SER UMA ANAMNESE E TEM CARÁTER PURAMENTE ILUSTRATIVO E NÃO TEM TAMBÉM, EM NENHUM MOMENTO, A PRETENSÃO DE SUBSTITUIR A REAL ANAMNESE FRENTE AO MÉDICO, ÚNICO RESPONSÁVEL PELA TOTAL COMPREESSÃO DESTE DOCUMENTO.