Barueri / SP - quinta-feira, 28 de março de 2024

Formulário

Segue abaixo um modelo de nosso formulário. Se desejar preencher, basta copiar o mesmo para o WORD e nos retornar preenchido via E-mail ou vir até nosso consultório e entregá-la pessoalmente, será um grande prazer.

 

Veja os dados em Contato.

 

DADOS PESSOAIS

NOME

 

TELEFONE DE CASA

 

TELEFONE DO TRABALHO

 

TELEFONE CELULAR

 

ENDEREÇO

 

RG

 

CPF

 

DATA DE NASCIMENTO

 

SEXO

[ ] MASCULINO

[ ] FEMININO

 

COR

[ ] BRANCA

[ ] ORIENTAL

[ ] NEGRO

[ ] MULATO

[ ] AMARELA

 

TIPO DE UNIÃO CONJUGAL

[ ] SOLTEIRA

[ ] CASADA

[ ] SEPARADA

[ ] VIÚVA

[ ] VIVEM JUNTOS

 

ANTECEDENTES

QUANDO OCORREU AUMENTO DE PESO?

[ ] INFÂNCIA

[ ] ADOLESCÊNCIA

[ ] APÓS INÍCIO DA MESTRUAÇÃO

[ ] JÁ ADULTA

[ ] APÓS O CASAMENTO

[ ] APÓS A GRAVIDEZ

DOENÇAS NA FAMÍLIA

PARENTES PRÓXIMOS POSSUEM

[ ] DIABETES

[ ] CÂNCER

[ ] COLESTEROL ALTO

[ ] TUBERCULOSE, MORANDO COM VOCÊ

[ ] DISTÚRBIO PSIQUIÁTRICO

[ ] DOEÇAS DA TIREÓIDE

 

NA SUA FAMÍLIA TEM EXCESSO DE PESO

[ ] NINGUÉM

[ ] PAI

[ ] MÃE

[ ] IRMÃOS

[ ] AVÓS

[ ] TIOS

 

SINTOMAS

VOCÊ TEM UM OU MAIS DESTES SINTOMAS

[ ] TOSSE VÁRIAS VEZES AO DIA

[ ] DOR EM APERTO NO PEITO

[ ] DIARRÉIA FREQUENTE

[ ] DOR NA BARRIGA

[ ] INTESTINO PRESO

[ ] DORES DE CABEÇA FREQUENTE

[ ] DORMÊNCIA EM ALGUMA PARTE DO CORPO

[ ] TEM MUITA SEDE

[ ] URINA MUITAS VEZES AO DIA

[ ] ESCARRA SANGUE FREQUENTEMENTE

[ ] FALTA DE AR COM PEQUENAS TAREFAS

[ ] SANGUE NAS FEZES OU FEZES PRETAS

[ ] CORAÇÃO DISPARA SEM TER FEITO NADA

[ ] DOR AO URINAR

[ ] URINA POUCO

[ ] DOR NAS PERNAS OU PÉS

[ ] DOR EM ARTICULAÇÕES

 

SAÚDE EMOCIONAL

[ ] SOU FELIZ A MAIOR PARTE DO TEMPO

[ ] PREFIRO FICAR EM CASA MUITO TEMPO

[ ] ACHO MARAVILHOSO ESTAR VIVO

[ ] ACHO MINHA SITUAÇÃO SEM SENTIDO

[ ] SINTO-ME CHEIO DE ENERGIA

[ ] SOU NERVOSA

[ ] SOU ANSIOSA

[ ] TENHO INSÔNIA

[ ] ESTOU DEPRIMIDA

[ ] MINHA RELAÇÃO AMOROSA ESTÁ RUIM

[ ] NÃO ME SINTO BONITA

 

DOENÇAS DOS PAIS OU IRMÃOS

 [ ] APÓS MENOPAUSA

[ ] APÓS PARAR DE FUMAR

[ ] USO DE MEDICAMENTOS

[ ] APÓS CIRURGIA

 

JÁ FEZ TRATAMENTO PARA EMAGRECER?

[ ] NUNCA

[ ] ATÉ 2 VEZES

[ ] MUITAS VEZES

[ ] ÚLTIMA VEM EM:_____________________

 

FAMÍLIA TEM EXCESSO DE PESSO?

[ ] NINGUÉM

[ ] PAI OU MÃE

[ ] IRMÃOS

[ ] AVÓS

[ ] TIOS

 

HÁBITO ALIMENTARES

[ ] CARNE VERMELHA DIARIAMENTE

[ ] MUITO DOCE OU AÇUCAR

[ ] MUITO CHOCOLATE

[ ] MUITA MASSA (PÃO, PIZZA, TORTA)

[ ] POUCA VERDURA, LEGUMES

[ ] GOSTA DE ALIMENTO BEM SALGADO

[ ] MUITA FOME/VONTADE DE COMER

[ ] BELISCA MUITO

[ ] TOMA REFRIGERANTE

[ ] ACORDA A NOITE PARA COMER

[ ] MUITAS FRUTAS OU SUCO

[ ]

 

QUANTIDADE DE GORDURA ANIMAL

[ ] NÃO COMO

[ ] POUCO

[ ] REGULARMENTE

[ ] COM FREQUÊNCIA

 

TABAGISMO

[ ] NÃO FUMA

[ ] EX-FUMANTE

[ ] FUMA ATÉ 10 CIGARROS/DIA

[ ] FUMA DE 11 A 20 CIGARROS/DIA

[ ] FUMA MAIS DE 20 CIGARROS/DIA

 

BEBIDA ALCÓOLICA

[ ] BEBE SOCIALMENTE

[ ] BEBE MAIS DO QUE GOSTARIA

[ ] SENTE QUE A BEBIDA ATRAPALHA

[ ] SENTE-SE CULPADO PELA BEBIDA

[ ] FUMA MAIS BEBE PELA MANHÃ

 

ATIVIDADES FÍSICAS

[ ] NÃO FAÇO EXERCÍCIOS FÍSICOS

[ ] ALGUM DELES TEVE PROBLEMAS COMO

[ ] ENFARTE

[ ] PRESSÃO ALTA

[ ] COLESTEROL ALTO

[ ] DERRAME

[ ] DISTÚRBIO PSIQUIÁTRICO

[ ] DOEÇAS DA TIREÓIDE

 

DOENÇAS QUE VOCÊ TEM OU TEVE

[ ] ANEMIA

[ ] ARTROSE, BURSITE OU REUMATISMO

[ ] ASMA OU BRONQUITE

[ ] CÂNCER (DE QUALQUER TIPO)

[ ] DOÊNÇA VENÉRIA A MENOS DE 5 ANOS

[ ] ENXAQUECA

[ ] DOENÇAS DO CORAÇÃO

[ ] EPILEPSIA

[ ] GLAUCOMA- PRESSÃO AUMENTADA NO OLHO

[ ] CATARATA (NO OLHO)

[ ] GOTA OU ÁCIDO ÚRICO AUMENTADO

[ ] HANSENÍASE (LEPRA)

[ ] HEMORRAGIAS

[ ] PRESSÃO ALTA (MESMO CONTROLADA)

[ ] INFECÇÃO URINÁRIA OU CÁLCULO RENAL

[ ] LUPUS (DOENÇA IMUNOLÓGICA)

[ ] OSTEOPOROSE (FRAQUESA NOS OSSOS)

[ ] PSICOPATIA (DOENÇA MENTAL GRAVE)

[ ] DOENÇA DA TIREÓIDE

[ ] ÚLCERA OU GASTRITE

[ ] VARIZES NAS PERNAS

[ ] DIABETES

[ ] AIDS (SORO POSITIVO)

[ ] RINITE ALÉRGICA

[ ] SINUSITE

[ ] DOENÇA DE CHAGAS

[ ] HEMORRÓIDA

[ ] LABIRINTITE

OUTRAS DOENÇAS: DESCREVA ABAIXO

_________________________________________________________

 

ASSINALE

[ ] APROVO MEDICAMENTOS PARA EMAGRECER

[ ] DESAPROVO MEDICAMENTOS DE EMAGRECER

 

JÁ FICOU INTERNADA, MOTIVO, TEMPO

[ ] DE 1 A 3 VEZES NA SEMANA

[ ] DE 3 A 5 VEZES NA SEMANA

[ ] MAIS DE 5 VEZES NA SEMANA

 

OUTROS HÁBITOS

[ ] USA DROGAS (MACONHA, COCAÍNA...)

[ ] TOMA SOL SEM FILTRO SOLAR

[ ] USA INIBIDORES DE APETITE SEMPRE

 

SINAIS

VOCÊ TEM UM OU MAIS DESTES SINAIS

[ ] POSSUI ALGUMA TUMORAÇÃO NO CORPO

[ ] VERRUGAS, MANCHAS, PINTAS SANGRANDO

[ ] URINA COM ALTERAÇÃO DE COR

[ ] PERDA DE PESO BRUSCA E REPENTINA

[ ] TEM ENGORDADO MUITO

[ ] ALGUMA PARTE DO CORPO INCHADA

[ ] FERIDA NA BOCA QUE NÃO CICATRIZA

[ ] AO SE CORTAR SANGRA MUITO

[ ] FERIDA NO CORPO QUE NÃO CICATRIZA

[ ] COME MUITO E DEPOIS PROVOCA VÔMITO

 

PELE

VOCÊ TEM UM OU MAIS DESTES SINAIS

[ ] MUITA CELULITE

[ ] MUITA FLACIDEZ

[ ] MUITAS ESTRIAS

[ ] MUITA GORDURA LOCALIZADA

[ ] MUITOS VINCOS OU RUGAS

[ ] PELE MANCHADA

[ ] DEPRESSÕES PROFUNDAS NO ROSTO

[ ] DEPRESSÕES PROFUNDAS NO PESCOÇO

[ ] DEPRESSÕES PROFUNDAS NO COLO

[ ] PELOS INDESEJÁVEIS

[ ] PELE MUITO SECA E QUEBRADIÇA

TOMA ALGUMA MEDICAÇÃO? QUAL?

______________________________________________________

TEM ALERGIA A MEDICAMENTOS? QUAIS?

______________________________________________________

 

VOCÊ TEM CONVÊNIO OU PLANO MÉDICO?

[ ] SIM

[ ] NÃO

 

DECLARAÇÃO

DATA:     /   / 

 

ASSINATURA DO PACIENTE

________________________________

 

ESTE FORMULÁRIO NÃO TEM A PRETENSÃO DE SER UMA ANAMNESE E TEM CARÁTER PURAMENTE ILUSTRATIVO E NÃO TEM TAMBÉM, EM NENHUM MOMENTO, A PRETENSÃO DE SUBSTITUIR A REAL ANAMNESE FRENTE AO MÉDICO, ÚNICO RESPONSÁVEL PELA TOTAL COMPREESSÃO DESTE DOCUMENTO.